TRATAMIENTO
El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes:
- Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente, sea en la carretera, campos deportivos, en el hogar, etc.
Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición; en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado, y más que nunca su actitud deberá ser decidida, rápida, inteligente y astuta. Con no poca frecuencia, del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias, siempre dramáticas, dependerá el evitarle sufrimientos inútiles, prevenir complicaciones que pueden ser muy graves, y que pueden derivar en la pérdida de un miembro, en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida.
Por lo tanto, la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. - Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial, no necesariamente especializado, pero que permite un correcto examen clínico, cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario, practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación, transfusión, etc., o algún examen ya más especializado: hemograma, hematocrito, radiografía, etc. Todo ello dependerá del nivel técnico-profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido.
En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos:
b. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares, neurológicas, viscerales, cutáneas, etc.
c. Determinación de conducta a seguir: hospitalización, traslado urgente, etc., según sea la situación del enfermo.
d. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia, de acuerdo a la valoración del estado del paciente.
Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado, donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo, cual es el tratamiento definitivo.
Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos, en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista.
Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada, por lo menos en las dos primeramente señaladas.
Tratamiento de Suma Urgencia
Tratamiento de Simple Urgencia
Tratamiento Definitivo
Tratamiento Ortopédico
Tratamiento Quirúrgico
Tracción Continua Transesquelética
Métodos Extraordinarios de Tratamiento de las Fracturas
Tratamiento de suma urgencia
Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos, y en este contexto es que hay que actuar.
Objetivos que deben ser cumplidos
Salvar la vida del accidentado, detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo.
· Vía aérea permeable.
· Control de hemorragias masivas.
· Prevenir un estado de shock inminente.
· Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna).
· Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico.
· Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva.
Resuelto este primer objetivo de significado vital, corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma:
· Calmar el dolor.
· Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado.
· Traslado urgente.
Procedimientos a seguir
a. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0.01 gr I.M. o Nefersil: 1 amp. I.M., Novalgina: 1 amp. I.M., etc.
b. Inmovilización inmediata:
1. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo.
2. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo, muñeca, mano y dedos.
3. Material usado: férula de cartón, periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez), tablillas de madera, cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso, que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo.
4. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana, esquí, remo, tallo delgado de un árbol pequeño, férula de Thomas y, por último, en el caso de no contar con ningún elemento útil, fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas, correas, etc.
No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prácticas importantes:
e. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios; de hacerlo, debe ir acompañado por una persona responsable.
f. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna, por ningún motivo permitirles ponerse de pie, desplazarse por sí mismos, o sentarlos para su traslado. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados; si deben ser objeto de un cierto grado de movilización, deben ser trasladados de la siguiente manera, según sea la región comprometida:
1. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular, de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello.
Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello, vendando enseguida para fijarla. Se constituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada.
En atenciones ya más profesionalizadas, el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido, garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento cervical.
2. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región, acentuando la lordosis lumbar; si se traslada en decúbito ventral, con realce a nivel esternal y pelviano.
g. Anote el hombre del enfermo, datos sobre los valores vitales detectados, hora de la atención, estado general, nivel de conciencia, especificación de analgésicos suministrados, sobre todo si se trata de opiáceos (morfina).
h. Si le es posible, trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos, número de ellos, gravedad, para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias.
Tratamiento de simple urgencia
Se realiza ya en un centro asistencial, con personal profesional calificado, donde se puede brindar una atención más completa, confirmar los diagnósticos, corregir situaciones de gravedad y, por último, programar la evacuación en mejores condiciones.
Objetivos que se deben cumplir
- Hospitalización, si ello fuese necesario.
- Examen clínico completo, buscando lesiones craneanas, encefálicas, de columna, torácicas, abdominales, neurológicas periféricas, vasculares, etc.
- Estudio de los valores vitales: presión, pulso, respiración, temperatura, estado de conciencia, etc., buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido.
- Se retiran las inmovilizaciones provisorias, generalmente inadecuadas (cartones, tablillas de madera, etc.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso, férulas, tracción continua, etc.
- Si la fractura es expuesta, se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tema sobre "fracturas expuestas").
- Abrir ficha clínica.
- Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación, transfusiones, oxigenoterapia, instalar vías venosas adecuadas, sonda gástrica, vesical, etc., si el caso lo requiere (politraumatizado).
- Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado, según el caso lo requiera. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo, según sea la gravedad de las lesiones.
- Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso, debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado.
a. Férula de yeso.
b. Yeso almohadillado.
c. Yeso cerrado, que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato; miembro elevado.
- Acompañar de una historia completa, radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado.
El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado, debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo, adecuado y tecnológicamente perfecto:
- Personal médico especializado.
- Personal paramédico muy bien entrenado.
- Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar:
b. Muy buen apoyo radiológico.
c. Laboratorio clínico.
d. Transfusión.
e. Cuidados intensivos.
El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo, debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional; el no hacerlo así, puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades, haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente, ya sea por incapacidad técnica, falta de recursos médicos, por inadecuada infraestructura del servicio, etc.
Frente a estas consideraciones, resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado.
La dignidad del profesional que así actúe, lejos de quedar deteriorada, será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen los límites propios y del ambiente, sólo lleva a desastres.
Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos los siguientes objetivos:
- Reconocimiento clínico y radiológico completo.
- Evaluación exacta de la condición biológica del paciente.
- Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos, qué conducta se va a seguir:
b. Tratamiento quirúrgico.
c. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopédico o quirúrgico.
d. Determinar cuál técnica se va a seguir.
e. Determinar el equipo que va a actuar.
Esta lista formidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio, previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo.
Experiencia, buen criterio, capacidad técnica del equipo, mayor o menor riqueza de la infra-estructura hospitalaria, etc., son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir.
Con no poca frecuencia, este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo.
Objetivos del tratamiento definitivo
Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento:
· Reducción de los fragmentos.
· Contención de los fragmentos.
· Inmovilización ininterrumpida.
· Rehabilitación funcional.
Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos.
Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos, el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes:
· Reducción manual seguida de inmovilización de yeso.
· Tracción continua.
· Reducción quirúrgica (osteosíntesis).
La elección de alguno de estos tres procedimientos está determinada por una cantidad de circunstancias, muy variadas, y que dicen relación con muchos factores dependientes:
1. Del enfermo: edad, sexo, estado general, enfermedades intercurrentes, tipo de trabajo o profesión, condiciones económicas y sociales, aceptación del enfermo.
2. De la fractura misma: hueso comprometido, ubicación de la fractura, tipo de fractura, posibilidad de reducción y estabilización, compromiso articular, compromiso neurovascular, estado del hueso.
3. Del médico y su ambiente: capacidad técnica, experiencia, equipo de ayudantes (anestesista, transfusor).
4. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico, apoyo radiológico, instrumental adecuado, etc.
Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la decisión terapéutica, se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado.
Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particular del médico tratante, no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general.
La decisión resulta finalmente del estudio inteligente, sereno, guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular, como entidad única, con su fractura, con su edad, su constitución y oficio, con sus anhelos, temores y exigencias. Pocas veces el conocimiento del tema, la experiencia, el buen criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego, que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales.
TRATAMIENTO ORTOPéDICO
Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. El objetivo radica en conseguir la reducción, contención e inmovilización en forma incruenta, y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos.
Contrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas, que el hecho de practicar una osteosíntesis; obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo, del yeso, de la posición de los fragmentos; no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso, nuevos controles, etc.; pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento, que suele durar meses enteros, debe darse por bien empleado, si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada, la quirúrgica, que con frecuencia resulta peor -en todo sentido- que la fractura misma, si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados.
Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable, incluyendo las complicaciones y secuelas, todo el esfuerzo que se haga para evitar una intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado.
Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica:
1. Anestesia.
2. Reducción.
3. Control radiográfico de la reducción obtenida.
4. Preparar el miembro para ser enyesado.
5. Colocar el yeso.
6. Nuevo control radiográfico.
Anestesia
Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. El sufrimiento del enfermo es intolerable, de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia; la musculatura no se relaja, el enfermo se defiende, el médico se exaspera; en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas deben ser sólo un recuerdo penoso del pasado.
Anestesia escogida
1. General.
2. Troncular (Kulemkamf).
3. Epidural, espinal.
4. Focal.
Dependerá del tipo de enfermo, grado de confiabilidad, entrega y aceptación del enfermo, edad, sexo, antecedentes patológicos (cardíacos, pulmonares), tiempo transcurrido desde el momento de la fractura, etc.
Anestesia focal
Indicaciones:
a. Ausencia de anestesista competente.
b. Fracturas recientes, con hematoma focal aún en estado líquido.
c. Pacientes ancianos, con pasado patológico cardiopulmonar incierto.
d. Frente a emergencias, en que el paciente deberá ser evacuado.
e. Enfermos adultos, tranquilos, sedados (morfina, ansiolíticos) y confiados. No recomendable en niños menores.
Técnica
a. Aseo minucioso de la zona.
b. Ubicación del sitio de la fractura.
c. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco.
d. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura, por aspiración de sangre con jeringa.
e. Inyección lenta de la solución anestésica.
f. Esperar sin apuro, que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos).
Reducción
Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud, ejes, formas similares al del homónimo sano. No siempre resulta fácil, así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido.
Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible; aún no se ha instalado la contractura muscular, los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables, la reducción resulta más fácil, el dolor desaparece y el shock traumático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. Ello es toda-vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez, y en los cuales pasados algunos días solamente, las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. La fractura de Colles, de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de estos casos.
No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva.
Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva:
a. Enfermos en estado de shock.
b. Con patología agregada (infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca grave, neumonía, etc.).
c. Fracturas complicadas de exposición de foco, de quemaduras, extensas heridas vecinas (escalpe, a congajo).
d. Fractura de algunas horas de evolución, con gran edema post-traumático.
e. Extensas flictenas.
f. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato.
La situación de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con:
· Valva de yeso.
· Yeso abierto.
· Tracción continua.
Grado de reducción exigible
En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma, longitud, alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible; sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad.
En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años), ciertos desplazamientos pueden ser tolerados, considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura, angulaciones moderadas (húmero), separaciones (diáfisis humeral y femoral), no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad.
En el adulto: no deben tolerarse:
a. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores.
b. Rotaciones axiales, excepto en diáfisis humeral o femoral, en pequeño grado.
c. Angulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de tibia; se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur, sobre todo si son en recurvatum.
d. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura.
e. Angulaciones antiestéticas (clavícula).
Huesos como la tibia y radio-cúbito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas; en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotación) y las angulaciones. En cambio, huesos como la clavícula o peroné, permiten -den-tro de ciertos límites- desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables.
Pero, como norma general, el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso.
En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad, ciertas desviaciones, sean antiestéticas y antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos, desenclavar fragmentos encajados, etc., que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. La fractura de Colles o del cuello del húmero, enclavadas, son buenos ejemplos de ello.
En resumen, no resulta fácil, en la materia de este capítulo, sentar normas generales; nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio, un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Basten, como guía de procedimientos, las normas generales expuestas.
Compresión dentro del yeso
En fracturas recientes, reducidas e inmovilizadas de inmediato, debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso.
Medidas para evitar el problema:
1. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión, si ello se produce pese al almohadillado.
2. Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje, debiendo aparecer en el fondo, la piel desnuda.
3. Yeso abierto y además entre-abierto, sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con venda de género o gasa.
4. Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de género.
Control radiográfico post-reducción
El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización, por satisfactorio que haya sido, no constituye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos.
· Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cúbito, diáfisis humeral, diáfisis de tibia, por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado.
· El edema post-traumático inicial, rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura; el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan.
· Las masas musculares readquieren su potencia contráctil, y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan.
Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente, con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. El control se va distanciando y luego se suspende, cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado.
Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso.
La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilmente induce a engaño. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables, lleva a un desastre.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopédico o incruento; pero no es menos cierto que existen circunstancias, de la más variada naturaleza, que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico.
El cirujano que emplea el método operatorio, debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos:
- Que está generando una patología nueva, que el enfermo no tenía, y que es de elevado riesgo.
- Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas.
- Debe poseer un perfecto dominio de las técnicas quirúrgicas.
- Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura, instrumental completo, de asepsia absolutamente garantizada, equipo de colaboradores de alta competencia.
- Debe saber muy bien que toda intervención quirúrgica sobre el foco de fractura, se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora.
- Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis), no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad; pero que en la cicatrización del daño óseo, el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto.
Desventajas de la reducción quirúrgica
- Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza, pero nunca cuándo y cómo termina.
- La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea; desperiostización del hueso, desinserción de masas musculares, fuentes importantes de vascularización ósea; denervación del foco de fractura, evacuación del hematoma, etc., son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano.
- Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis, suturas, etc.).
- El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar una fractura en estas condiciones, constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles.
Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no está en condiciones de asegurar:
a. Si la fractura consolidará o no.
b. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir.
c. Si se va a salvar la extremidad.
d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvará con vida.
A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos, hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico.
Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica
Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas:
1. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente: motivos:
a. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral, rótula, olécranon).
b. Interposición de partes blandas: músculos, tendones, etc. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur, húmero, radio o cúbito.
c. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta-articulares, antiguas o recientes. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales, platillos tibiales, cabeza del radio.
d. Desplazamientos de pequeños fragmentos. Ejemplo: fractura del troquíter, maléolo tibial.
Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares, etc., resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reducción y contención ortopédica. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial, fractura del cúbito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia), fracturas de la diáfisis humeral, de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales, el enfermo debe ser derivado a otro servicio.
Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida, no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura"; el objetivo es otro: resolver el "problema herida", de tal modo que sea prevenida la infección, que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. A partir de ese momento, el problema fractura propiamente tal, será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractura cerrada.
Fracturas complicadas de lesiones neurológicas, viscerales o vasculares: la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación, actuando, por lo general, de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis).
La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral, o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior, o de columna, con daño medular, son ejemplos de este tipo de problemas.
Fracturas con grave compromiso articular: requieren corrección quirúrgica, considerando que el daño óseo, de las superficies articulares, etc., obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales.
El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud, que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo.
Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos:
. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje, quistes óseos, osteosíntesis, resección del foco de fractura, artroplastías protésicas, sustitución ósea, etc.
a. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico, que permita un diagnóstico correcto.
Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal, no modificable, que determina una grave alteración funcional. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica, de modo de permitir que se generen nuevas condiciones, que garanticen la formación de un callo óseo normal.
Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada, queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura, hueso comprometido, ambiente quirúrgico, capacidad técnica, situación económica y social, tipo de trabajo, tendencia más o menos inclinada a la cirugía del médico tratante, aceptación del enfermo, etc., y que hace poco menos que imposible determinar, para ellas, normas fijas de procedimiento. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias, y que deberán ser valoradas en cada caso en particular.
La resolución quirúrgica de toda fractura, requiere de un bagaje instrumental impresionante:
· Placas de longitud variable.
· Tornillos de formas, tamaños, carácter del hilo, distintos para cada caso.
· Clavos intramedulares.
· Clavo-placas de las más diversas formas, ángulos y tamaño.
· Prótesis totales y parciales.
· Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores, palancas, motores, brocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible.
La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito, pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que, cuando están bien indicados y son efectuados correctamente, el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman).
Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis, por perfecta que sea, por sólidos que sean los elementos usados, sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora, con el osteoblasto como unidad funcional insustituible, forme un callo óseo sólido y definitivo. Jamás la función propia del hueso, sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo, podrá ser sustituida por una placa, clavos, tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso.
El material de osteosíntesis, que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función, terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal", los clavos se doblan, los tornillos se sueltan, se produce la fractura, la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre.
En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar:
a. Que está empleando un procedimiento de riesgo.
b. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía.
c. Si no cuenta con los recursos técnicos, infraestructura adecuada, tecnología y experiencia sólida, debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo.
TRACCIÓN CONTINUA TRANSESQUELéTICA
Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior.
En general se emplea como un método de tratamiento de transición, cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva, sea ella ortopédica o quirúrgica; así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo.
Objetivo
Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado, la acción contracturante de las masas musculares. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos, su alineamiento y corrección del acabalgamiento.
Indicaciones
Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento, la realización del tratamiento definitivo:
1. De parte del enfermo: malas condiciones generales:
· Shock.
· Diabetes grave descompensada.
· Infarto del miocardio.
· Insuficiencia cardíaca descompensada.
· Infecciones pulmonares agudas.
· Heridas infectadas, flictenas.
· Fractura expuesta.
· Extensa pérdida de piel.
· Quemaduras.
· Grandes edemas.
2. De parte del ambiente:
· Infraestructura deficiente.
· Inseguridad de la asepsia.
· Ausencia de especialistas.
· Situaciones especiales de catástrofes.
· Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana, festividades, etc.
3.De parte del médico:
· Inexperiencia.
· Falta de conocimientos de la especialidad.
· Ausencia de colaboración: ayudantes, anestesista, etc.
Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo, hayan dejado de actuar, se procede a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopédico o quirúrgico según la indicación.
Sitio de la tracción
Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella:
1.Para miembro superior
Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas racturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneana) (Figura 9).
 |
| Figura 9 Tracción continua trans-olecraneana. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral. Suspendida en "arco Balkanico". |
2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados
a. Metáfisis inferior del fémur (Figura 10):
 |
| Figura 10 Tracción transesquelética, supra-condílea. |
Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis femoral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continua.
Inconvenientes:
· Exige una técnica más compleja y experimentada.
· Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vásculo-nervioso que corre en forma posterior al fémur, pudiendo generar:
o Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma).
o Fístula arteriovenosa.
o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o, lo que es peor, de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena).
· La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular, prótesis, etc.
b. Tuberosidad anterior de la tibia
Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur, a cualquier nivel.
Ventajas:
Fácil de realizar.
Sin riesgo de la lesión de elementos nobles.
Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quirúrgica-mente sobre el fémur.
Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular, ligamentos, lo cual tendría importancia si se determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses).
c.Transcalcánea
Sitio: a través del calcáneo; la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maleolo peroneo y tibial, respectivamente.
Indicación: fracturas de la tibia.
Riesgo: infección del trayecto de la aguja, creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico.
Peligros de la tracción continua
- Infección ósea, en el trayecto de la aguja (osteomielitis).
- Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diástasis).
- Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitud cápsulo ligamentosa).
- Retardo de la consolidación (fractura de tibia).
La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo, es meramente orientadora; hay varios factores que deben ser tomados en cuenta:
· Hueso a traccionar, en relación a la potencia de las masas musculares.
· Fortaleza de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso, que el de una mujer.
· Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares; el traumatismo violento, con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal.
· Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. Así, si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición, sin pretender corregir un acabalgamiento, se usará un peso menor; será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes.
El médico que ha instalado una tracción continua debe saber:
a. Que está usando un procedimiento que implica riesgos.
b. Debe controlar todos los días:
· Los elementos de la tracción.
· Posición del enfermo.
· Estado de la herida de transfixión.
· Orientación de la tracción.
· Estado de las cuerdas.
· Tolerancia del enfermo.
MÉTODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios", porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista.
No son métodos nuevos; por el contrario, su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos había decaído, y nuevamente reviven, en parte porque nuevas
concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible.
Fijación externa
Consiste en la transfixión de los segmentos óseos fracturados, con pares de agujas gruesas, y que se fijan posteriormente, conseguida la reducción, a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos).
La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segmentos óseos, que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta.
Indicaciones
- Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel.
3. Fracturas operadas, con heridas amplias, tallado de colgajos, etc., que obligan a un control visual de las lesiones.
Su tecnología es difícil, las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo, y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo.
Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento)
Está basado en un antiguo postulado anátomo-fisiopatológico, según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos, tiende a estabilizarse por la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura, en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. El periostio, extensas inserciones musculares y aponeuróticas, membranas interóseas, contribuirían a estabilizar los fragmentos en su posición.
En estas condiciones, la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo, permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales, la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados, según el autor, serían ampliamente favorables.
Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales, que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado.
MANUAL DE ORTOPEDIA. DR GUSTAVO NOGUERA, MEXICO DF 2004.
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